Wniosek o wszczęcie postępowania mediacyjnego

Wartość przedmiotu sporu




Wnioskodawca
Imię, nazwisko / nazwa


Zamieszkały


Telefon


E-mail


Pełnomocnik wnioskodawcy
(na podstawie udzielonego pełnomocnictwa z dnia DD.MM.RRRR)

Imię, nazwisko / nazwa


Adres do doręczeń


Telefon


E-mail



Uczestnik
Imię, nazwisko / nazwa


Zamieszkały


Telefon


E-mail


Pełnomocnik Uczestnika
(na podstawie udzielonego pełnomocnictwa z dnia DD.MM.RRRR)

Imię, nazwisko / nazwa


Adres do doręczeń


Telefon


E-mail

Prezentacja stanowiska wnioskodawcy co do przedmiotu sporu:

Jako mediatora strona wskazuje spośród mediatorów z listy Centrum Mediacji i Arbitrażu przy Stowarzyszeniu Prawników Rynku Motoryzacyjnego:
---------Michał MuchowiczPaweł TuzinekKatarzyna JessaEwa WeinarMichał WołoszańskiDariusz Brzozowski

Nie wskazanie przez Stronę osoby mediatora oznacza pozostawienie prawa wyznaczenia mediatora przez Pełnomocnika Centrum Mediacji i Arbitrażu przy Stowarzyszeniu Prawników Rynku Motoryzacyjnego w Warszawie.

Wyrażam zgodę na zwrócenie się przez Centrum Mediacji i Arbitrażu do drugiej strony o uzyskanie zgody na przeprowadzenie mediacji.

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią i wyrażam zgodę na prowadzenie mediacji zgodnie z Regulaminem Centrum Mediacji i Arbitrażu przy Stowarzyszeniu Prawników Rynku Motoryzacyjnego.

Oświadczam o zachowaniu w poufności przebiegu postępowania mediacyjnego.

W załączeniu przedstawiam dowód uiszczenia bezzwrotnej opłaty wstępnej w kwocie 200,00 zł plus VAT (246,00 zł brutto).

Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami naliczania opłat w związku z wszczęciem postępowania mediacyjnego.
STATUT CENTRUM MEDIACJI I ARBITRAŻU PRZY STOWARZYSZENIU PRAWNIKÓW RYNKU MOTORYZACYJNEGO (SPRM).
oraz akceptuję REGULAMIN POSTĘPOWANIA MEDIACYJNEGO